Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

O que é?

O ligamento cruzado anterior é um dos quatro principais ligamentos do joelho e tem como função estabilizar o joelho evitando que a tíbia (osso da perna) se desloque adiante em relação ao fêmur (osso da coxa). Este ligamento é composto de dois feixes ou bandas que atuam em conjunto, porém têm funções distintas. A banda anteromedial (AM) resiste aos esforços de deslocamento da tíbia em relação ao fêmur com o joelho em flexão e a banda posterolateral (PL) resiste aos esforços de rotação do joelho perto da extensão do joelho.

A lesão do LCA é a ruptura deste ligamento que pode ocorrer de forma completa (cerca de 95% das vezes), ou seja, das duas bandas, ou parcial com uma das bandas íntegra e a outra rompida (cerca de 5% das lesões de LCA).

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Quem está sob risco?

Acomete principalmente os indivíduos que praticam esportes, de forma recreacional ou profissional, que contenham movimentos de rotação ou deslocamentos laterais como futebol, volei, basquete, tênis, ski, lutas (Judô, Jiu Jitsu e outros) e outros. As mulheres estão sob maior risco que os homens, porém como o número absoluto de praticantes de esportes de risco para a lesão de LCA são homens, estes são numericamente mais acometidos.

Sintomas:

Sintomas agudos: No momento da lesão, o paciente normalmente ouve ou percebe um grande estalo seguido de dor e inchaço e derrame articular (aumento do volume de líquido no joelho). Com o passar do tempo, as dores  e inchaço diminuem e em alguns casos desaparecem completamente em poucos dias, em outros os sintomas e sinais persistem por mais tempo

Sintomas crônicos: O principal sintoma crônico da lesão do LCA é a instabilidade do joelho. A instabilidade é o nome dado para a sensação de falseios e deslocamentos do joelho que o paciente, por vezes, sente. Nem todos os pacientes desenvolvem a instabilidade do joelho, mas quando presente representa um risco maior para o desenvolvimento de lesões em outras estruturas do joelho e para um desenvolvimento precoce de artrose no joelho.

Algumas vezes, o paciente não tem instabilidade propriamente dita, com episódios de falseio bem estabelecidos, mas tem muita insegurança para utilizar o joelho de maneira plena. Uma investigação cuidadosa deve ser estabelecida nestes casos, pois pode se tratar de uma lesão parcial do LCA, com uma das duas banda rompida e outra preservada.

Causas:

A lesão do LCA ocorre na imensa maioria das vezes em virtude de uma torção do joelho ou em alguns poucos casos devido a lesões por hiperextensão desta articulação como nos “chutes no ar”. No Brasil, o futebol é responsável pela maioria dos casos de lesão de LCA. Outros esportes e atividades de risco incluem o basquete, vôlei, tênis, esqui, lutas e dança.

Além dos esportes, a lesão do LCA pode ocorrer devido a entorses do joelho no ambiente doméstico ou profissional e como consequência de acidentes de trânsito.

Diagnóstico:

O diagnóstico da lesão do LCA é clínico, ou seja, guiado pela história do paciente e principalmente pelo exame físico. Na maioria das vezes, a avaliação clínica é suficiente para estabelecer o diagnóstico da lesão de LCA. No entanto, a ressonância magnética tem um papel importante nas lesões do LCA podendo auxiliar o diagnóstico de lesões associadas, como as lesões de outros ligamentos, lesões de meniscos ou de cartilagem. Além disso, a ressonância é uma ferramenta importante para auxiliar no diagnóstico de lesões parciais do LCA e para guiar a reconstrução anatômica deste ligamento.

Tratamento:

O tratamento das lesões do LCA nem sempre é cirúrgico.  A decisão sobre a melhor maneira de abordar essas lesões depende de vários fatores:

  1. Instabilidade. Sim ou não?
  2. Atividades esportivas exercidas ou pretendidas pelo paciente.
  3. Atividades profissionais exercidas pelo paciente.

Se há instabilidade, o tratamento normalmente é cirúrgico.

Se o paciente deseja praticar esportes que envolvam movimentos de rotação sobre o joelho ou deslocamentos laterais, o tratamento normalmente é cirúrgico.

Se o paciente é profissional, cujo trabalho envolva situações de risco para torções do joelho como policiais, trabalhadores da construção civil e outros, o tratamento cirúrgico deverá ser seriamente discutido.

No entanto, se o paciente não tem pretensões esportivas ou deseja praticar esportes que não têm risco como musculação, natação, ciclismo ou corrida e não tem instabilidade, o tratamento deverá ser conservador (sem cirurgia).

Nos casos de tratamento conservador, o fortalecimento dos grupos musculares dos membros inferiores deverá ser executado e mantido para a proteção da articulação e para manutenção do padrão de estabilidade. Caso contrário, a articulação que era estável pode passar a instável e a recomendação cirúrgica se impor.

O tratamento cirúrgico é realizado com a reconstrução do LCA por via artroscópica, ou seja, com o auxílio de um equipamento chamado artroscópio que permite a realização da cirurgia por cortes pequenos.  Nela, o ligamento lesionado é substituído por um novo ligamento constituído de um enxerto de tendão (ou tendões) do nosso próprio corpo. Os tendões normalmente utilizados para a reconstrução do LCA são:

  1. Tendões dos músculos semitendinoso e do músculo gracilis. Também chamados de tendões flexores, se localizam na região posterior (atrás) da coxa, na faixa interna próxima ao joelho.
  2. O tendão patelar, que se localiza na frente do joelho, logo abaixo da patela.
  3. O tendão quadriciptal, que se localiza na frente do joelho, logo acima da patela.

Existe ainda a possibilidade da utilização de tendões de cadáveres. Porém, essa opção não é muito praticada no Brasil devido ao pequeno número de bancos de tecidos disponíveis.

Além da variação possível na escolha dos enxertos para a reconstrução do LCA, existe ainda a variação na técnica de reconstrução. Atualmente, as técnicas utilizadas são:

  1. A reconstrução anatômica, na qual o novo ligamento é reconstruído na posição anatômica, ou seja, onde ficava o ligamento original.
  2. A reconstrução transtibial isométrica, na qual o novo ligamento é posicionado fora da posição original, porém numa posição onde não haja diferenças de comprimento do enxerto durante todo o arco de movimento do joelho.

A reconstrução transtibial isométrica foi muito utilizada durante os anos 1990 até meados da década passada e vem perdendo gradualmente espaço para a reconstrução anatômica devido as vantagens biomecânicas e possivelmente melhor proteção a longo prazo da articulação, muito embora ainda sejam necessárias evidências científicas de longo prazo.

Reabilitação pós operatória:

Quando o tratamento cirúrgico é indicado, o paciente precisa ser esclarecido que haverá necessidade de tratamento fisioterápico logo após e que este deverá ser realizado por meses (dependendo do protocolo adotado) até o retorno do paciente ao esporte ou às suas atividades, ou até mesmo depois disso.

Retorno ao esporte:

O retorno ao esporte dependerá de vários fatores como:

  1. Força e controle muscular
  2. Amplitude de movimento do joelho
  3. Capacidade de realizar gestual próprio do esporte a ser praticado
  4. Cicatrização do novo ligamento

Todos os parâmetros, com exceção do último, podem ser objetivamente mensurados ou controlados. Estes parâmetros são conquistados, se o paciente realizar corretamente a reabilitação pós operatória, em torno dos 6 meses pós cirurgia.  É por isso, que a maioria dos protocolos de reabilitação permitem o retorno ao esporte em 6 meses. Porém a cicatrização completa do novo ligamento ocorre depois deste prazo e o paciente deve ter consciência desse fato, já que o retorno precoce pode colocar a cirurgia em risco.

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